Pour vous inscrire dans l'annuaire, remplissez le formulaire ci-dessous.

ATTENTION : La saisie des champs repérés par un caractère '*' est obligatoire..

L'usage de ce formulaire est réservé aux personnes qui sont diplomées Ingénieur Chimie Strasbourg, et que ne sont pas encore membres de l'association.

Les membres sont invités à utiliser l'annuaire électronique. Toute saisie de modifications par ce formulaire sera ignorée.

Etat civil

Titre
Prénom *
Nom *
Nom de jeune fille
Promotion *
École : *

Coordonnées personnelles

Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Adresse ligne 3
Le code postal devrait être de la forme "X-12345" (X étant le code du pays). Exemple : F-75015.
Code Postal Le code postal devrait être de la forme "X-12345" (X étant le code du pays). Exemple : F-75015.
Ville
Pays
Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
Tél. domicile Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
Fax personnel Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
Portable :
E-mail personnel

Informations professionnelles

Fonction
Société
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Adresse ligne 3
Le code postal devrait être de la forme "X-12345" (X étant le code du pays). Exemple : F-75015.
Code Postal Le code postal devrait être de la forme "X-12345" (X étant le code du pays). Exemple : F-75015.
Ville
Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
Tél. bureau Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
Fax professionnel Les numéros de téléphone devraient avoir la forme "01 23 45 67 89" ou "+1 (0) 34 56 78 90".
E-mail bureau
Code NAF

Informations complémentaires

Diplômes
Décorations
Commentaire

Informations spécifiques à l'annuaire électronique

Spécialité/Option
Formation complémentaire
Option T
OuiNon
Métier
Préférence de contact
PrivéProfessionnel
Je souhaite recevoir des messages d'information du Comité sur mon email. En cochant "Oui", vous recevrez le bulletin semestriel par e-mail, en couleur.
Je souhaite recevoir le bulletin semestriel par e-mail (exclusivement)
Juste me prévenirAvec pièce jointe bas débitAvec pièce jointe haut débitNon
En cochant "Oui", vous recevrez le bulletin semestriel par e-mail, en couleur.
En demandant le bulletin semestriel par email, vous simplifiez la tâche des bénévoles du Comité, vous faites réaliser des économies d'affranchissement et vous contribuez à la préservation de l'environnement !
E-mail pour le contact avec l'Amicale * Indiquez OBLIGATOIREMENT une adresse email valide pour que nous puissions vous recontacter !

A propos - Maître de la toile : webmaster@anciens-ecpm.org